Le glaucome est défini comme une neuropathie optique consécutive à une augmentation permanente de la pression intraoculaire (PIO). Il n’est pas possible de guérir d’un glaucome mais il est possible de maitriser son évolution en l’empêchant de progresser et de s’aggraver.
L’augmentation de la PIO est secondaire à une diminution de l’évacuation à travers l’angle irido-cornéen de l’humeur aqueuse qui est produite derrière l’iris au niveau des corps ciliaires.
Les lésions consécutives à l’augmentation de la PIO apparaissent plus ou moins rapidement selon le niveau de l’hypertension, la durée de son élévation et la susceptibilité individuelle du nerf et de la papille optique.
Des élévations rapides de la PIO comme dans les glaucomes par fermeture de l’angle apparaissent en quelques heures à quelques jours avec des pressions pouvant dépasser 50 à 60 mm de Mercure (mm Hg).
Les glaucomes à angles ouvert, les plus fréquents, avec une élévation de plus modérée de la pression intraoculaire, entre 22 et 30 mm Hg, induiront des lésions plus lentement avec un traitement médical bien suivi.
Le glaucome non maitrisé aboutit inexorablement à terme à une excavation papillaire et à une altération puis une destruction des cellules ganglionnaires de la rétine.
LE CYCLOAFFAISSEMENT AU LASER DIODE
> Une alternative à la prise en charge thérapeutique du glaucome
Le laser diode est utilisé dans le traitement du glaucome. L’opération s’appelle la cyclophotocoagulation transclérale ou le cyclo affaissement. Le laser diode permet de diminuer la sécrétion d’humeur aqueuse contrairement aux autres opérations du glaucome permettant d’augmenter son évacuation (ex: trabéculectomie, pose de valve de drainage de l’humeur aqueuse…).
L’objectif est de détruire partiellement les corps ciliaires pour réduire l’humeur aqueuse et ainsi diminuer la pression intraoculaire (PIO). Il permet d’abaisser doucement la tension oculaire sur des yeux fragiles. Il ne permet pas toujours d’arrêter les collyres, mais permet de baisser progressivement leur fréquence d’administration.
Le laser se déroule au bloc opératoire, sous anesthésie générale . La sonde laser est posée sur l’œil, en regard des corps ciliaires (organe sécrétant l’humeur aqueuse). Avec le laser fox 810 nm utilisé dans les cliniques Ophtanimal 30 impacts de 500 mW durant 1.5 secondes sont réalisés sur toute la circonférence du globe oculaire afin de rétracter les corps ciliaires.
La chirurgie au laser diode, est aussi appelé cyclo affaissement. Son but est de diminuer la production d’humeur aqueuse dans l’œil, ce qui entraîne une réduction de la pression intraoculaire.
LES INDICATIONS :
- Echec du traitement médical (collyres hypotenseurs inefficaces ou mal tolérés)
- En première intention dans certains glaucomes ouverts récents, surtout si la vision est encore présente
- Glaucome avec cécité irréversible, pour soulager la douleur et éviter les traitements chroniques
- Prévention sur l’œil controlatéral dans les glaucomes bilatéraux
Résultats attendus :
- Réduction significative de la PIO dans la majorité des cas
- Objectif : PIO < 20 mm Hg , voire < 15 mm Hg selon les cas
Le taux de réussite à long terme de la chirurgie au laser pour le glaucome est de 70 % (il existe un taux d’échec important lorsque l’œil devient aveugle immédiatement après la chirurgie, ou lorsque la pression n’est pas entièrement contrôlée et continue d’augmenter sur une période).
Cependant, le taux de réussite semble être plus élevé dans les cas où la pression vient juste de commencer à augmenter.
D’autre part, la chirurgie au laser peut prendre quelques semaines pour faire effet, période pendant laquelle une augmentation de la pression peut entraîner la cécité.
COMPLICATIONS
Le laser diode est un traitement de sauvetage, sur un œil fragile. Ses principales complications sont la difficulté à atteindre une pression intraoculaire cible :
- Une pression intraoculaire trop basse (hypotonie)
- Une hypertonie persistante nécessitant une paracentèse dans les 24/48h (60% des cas)
- Une dyscorie (anomalie de la forme de la pupille)
- Une perte de vision partielle ou totale, transitoire ou définitive
- Une douleur oculaire ou une rougeur transitoire de l’œil (Tyndall positif dans 80 % des cas)
Dans de rares cas :
- Une ulcération cornéenne par kératite neurotrophique
- Un hyphéma (saignement intra-oculaire)
- Une cataracte
- Une uvéite sévère
Synthèse des options thérapeutiques
OEIL VISUEL :
- Traitement topique (Collyres anti glaucomateux)
- Traitement de la cause ( uvéite hypertensive, luxation de cristallin…)
- Cyclo affaissement laser diode
- Chirurgie filtrante par pose d’implant de drainage
Dans tous les cas, quelle que soit la prise en charge, des consultations de suivi sont recommandées tous les 3 mois.
OEIL NON VISUEL :
- Pose de prothèse endoculaire
- Cyclodestruction chimique
- Enucléation
DANS les cas de glaucomes sévères :
Une approche combinée associant cyclo affaissement au laser diode et pose chirurgicale d’une valve de drainage d’Ahmed pourra être proposée.
L’association des deux techniques permet une synergie entre réduction de production et amélioration du drainage.
Résumé de la marche à suivre en cas de signes cliniques évocateurs du glaucome
En cas de mydriase, rougeur intense de l’œil, œdème cornéen, douleur, et baisse de vision.
En l’absence de tonomètre : Un traitement topique anti-glaucomateux type TRUSOPT ou COSOPT collyre doit être prescrit et une consultation référée pour un examen ophtalmologique complet doit être envisagée dans les 24 heures
Lorsque la PIO mesurée est < 25 mm Hg : Il faut rechercher une autre cause que le glaucome
Lorsque la PIO mesurée est > 25 mm Hg : Un traitement topique anti-glaucomateux type TRUSOPT ou COSOPT collyre doit être prescrit et une consultation référée pour un examen ophtalmologique complet doit être envisagée dans les 24 heures